Καρκίνος του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο συχνότερος καρκίνος στον άνδρα και ο τρίτος σε συχνότητα στη γυναίκα, αλλά συνολικά ο πρώτος στον γενικό πληθυσμό. Κάθε χρόνο αναδεικνύονται 10.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα στην Ελλάδα.

Όπως όλοι οι καρκίνοι πρόκειται για άναρχη, επιθετική και γρήγορη ανάπτυξη και πολλαπλασιασμός προσβεβλημένων κυττάρων στον πνεύμονα. Η αιτιολογία του είναι ασφαλώς απόλυτα συσχετισμένη με την ποιότητα της αναπνοής.

Το κάπνισμα έχει απόλυτη σχέση με τον καρκίνο του πνεύμονα, υπάρχει ωστόσο και ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών που δεν κάπνισαν ποτέ ή έστω ελάχιστα. Η ατμόσφαιρα του χώρου εργασίας, η περιβαλλοντική μόλυνση αλλά και ειδικές φλεγμονές στον πνεύμονα, όπως η φυματίωση, ενοχοποιούνται (scar carcinoma είναι μορφή καρκίνου σε φυματική ουλή στον πνεύμονα).

Καρκίνος του πνεύμονα : συμπτώματα

symptomata

Ο καρκίνος του πνεύμονα δεν δίνει πόνο κατά τη διάρκεια της ανάπτυξής του, διότι ο πνεύμονας δεν διαθέτει αισθητική νεύρωση. Τα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα είναι κυρίως έμμεσα:

Βήχας , όταν ο όγκος αναπτύσσεται μέσα στον βρόγχο (βρογχογενής καρκίνος) ή όταν αναπτύσσεται στον πνευμονικό ιστό αλλά διηθεί τον βρόγχο. Σημαντικό στοιχείο είναι και η αλλαγή του τύπου των συνηθειών του βήχα που έχουν οι καπνιστές. Είναι ένα σύμπτωμα που το διερευνάμε πάντα.
Αιμόπτυση, όταν η διήθηση του βρόγχου προκαλεί ρήξη αγγείων και ενδοβρογχική αιμορραγία την οποία ο οργανισμός αποβάλλει με αιμόφυρτα πτύελα. Σπάνια η αιμορραγία είναι μεγάλη και απειλητική για τη ζωή διότι μπορεί να προκαλέσει ασφυξία, αν περάσει και στον υγιή πνεύμονα.
Δύσπνοια, όταν ο όγκος έχει καταλάβει ½ ή και παραπάνω ενός πνεύμονα και έχει περιορίσει το εύρος της αναπνοής ή όταν έχει απολύτως αποφράξει τον κύριο βρόγχο που οδηγεί τον αέρα σε έναν από τους λοβούς του πνεύμονα (έχουμε 2 λοβούς αριστερά και 3 λοβούς δεξιά).
Συχνές λοιμώξεις, όταν ένας ασθενής εμφανίζει στον ίδιο πνεύμονα συχνές πνευμονικές λοιμώξεις. Είναι κάτι σημαντικό που αναδεικνύει πιθανότατα έναν όγκο ο οποίος προκαλεί πίεση σε βρόγχο ή έχει προκαλέσει ακύρωση σε ένα τμήμα του πνεύμονος (ατελεκτασία) το οποίο εμφανίζει συχνά υποτροπές τοπικής πνευμονίας.
Μονόπλευρο υγρό στον πνεύμονα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα ενός όγκου. Όταν το αίτιο του υγρού είναι συστηματική νόσος (καρδιοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, ρευματοειδής αρθρίτιδα κλπ), το υγρό είναι αμφοτερόπλευρο. Όταν είναι μονόπλευρο τότε πάντα είναι ύποπτο. Ο μηχανισμός είναι είτε ακύρωση τμήματος πνεύμονα (ατελεκτασία) ή πνευμονία οπότε το υγρό έχει φλεγμονώδη χαρακτηριστικά είτε διήθηση από καρκινικά κύτταρα του υπεζωκότος (μεμβράνη που καλύπτει του πνεύμονα) οπότε τα χαρακτηριστικά είναι κακοήθη.
Βράγχος φωνής επίμονος, με πιθανή παράλυση αριστερής συνήθως φωνητικής χορδής, οφείλεται σε όγκους του αριστερού πνεύμoνα που γειτνιάζουν με την αορτή και διηθούν το πολύνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Απώλεια βάρους και αδυναμία χωρίς κανένα από τα ανωτέρω συμπτώματα.
Πόνος επίμονος και έντονος στον θώρακα όταν ο όγκος έχει διηθήσει πλευρές ή μυς στο θωρακικό τοίχωμα.

Ασφαλώς υπάρχουν και σπανιότερα συμπτώματα, όπως πρήξιμο στο πρόσωπο, χέρι και μάτι δεξιά (πίεση άνω κοίλης φλέβας από όγκο στον δεξιό πνεύμονα), πόνοι στα οστά από μεταστάσεις, πόνοι στα πόδια χωρίς αίτια εμφανή, συριγμός αναπνοής, περικαρδίτιδα υγρή από καρκινική διήθηση κλπ.

Οι Μορφές του Καρκίνου του Πνεύμονα

morfes

Ο καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται σε δύο βασικές κατηγορίες.

Α. Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (small cell carcinoma) το οποίο έχει 100% σχέση με το κάπνισμα, αφορά κεντρικούς συνήθως όγκους στον πνεύμονα και είναι ιδιαίτερα επιθετικός καρκίνος, ο οποίος πολύ γρήγορα δίνει τοπικές μεταστάσεις (λεμφαδένες) και απομακρυσμένες επίσης (ήπαρ, εγκέφαλος, οστά).

Η στατιστική έχει καταδείξει ότι ακόμα και στο πρώτο στάδιο η χειρουργική αφαίρεση δεν έχει καλύτερη πρόγνωση από χημειοθεραπεία και ακτινοβολίες. Έτσι το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα δεν χειρουργείται . Όμως η επιβίωση από αυτό είναι πολύ μικρή σε επιδόσεις.

Β. Το μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (non small cell carcinoma) το οποίο έχει τις κατωτέρω κατηγορίες:

· Πλακώδες καρκίνωμα, το οποίο συνήθως εξαρτάται από τον βρόγχο και το οποίο όταν αυξάνει πάνω από 5 εκ. σε διάμετρο συνήθως νεκρώνεται στο κέντρο και προκαλείται σε αρκετές περιπτώσεις απόστημα μέσα σε όγκο, κάτι που οδηγεί σύντομα σε σηψαιμία.

· Το αδενοκαρκίνωμα, το οποίο είναι πιο επιθετικό από το πλακώδες και δίνει συχνότερα και συντομότερα μεταστάσεις.

· Άλλοι σπανιότεροι τύποι (μικτοί όγκοι, μεγαλοκυτταρικό, σαρκωματώδης κλπ)

Ιδιαίτερη συχνότητα στην κακοήθεια των πνευμόνων αποτελεί το μεσοθηλίωμα, ο οποίος είναι όγκος κατά 90% κακοήθης (δηλαδή μεταστατικός) που εξορμάται από τον υπεζωκότα, δηλαδή τη μεμβράνη που καλύπτει τον πνεύμονα και η αιτιολογία του είναι αποκλειστικά η χρήση/εισπνοή/ εργασία σε χώρο αμιάντου ο οποίος έχει πλέον απαγορευτεί.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

ther antimetopisi

Ο καρκίνος του πνεύμονα λόγω της επιθετικότητας της νόσου αλλά και λόγω του γεγονότος ότι γειτνιάζει με ευγενή όργανα (καρδιά, αορτή, μεγάλα αγγεία) απαιτεί γρήγορη και οργανωμένη αντιμετώπιση. Ένας όγκος πρώτου σταδίου χωρίς λεμφαδένες μεγέθους 3-4εκ., αν διηθήσει την αορτή ή το περικάρδιο αυτομάτως μετατίθεται στο τέταρτο στάδιο και η 5ετής επιβίωση από το 75% καταρρέει στο 10%.

Τη διάγνωση ή την υποψία όγκου στον πνεύμονα ακολουθεί η σταδιοποίηση της νόσου που θα καθορίσει τη στρατηγική της θεραπείας. Απαιτείται δηλαδή:

Αξονική τομογραφία θώρακος
Αξονική τομογραφία εγκεφάλου
Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας
Σπινθηρογράφημα οστών

Τα ανωτέρω καθορίζουν α) μέγεθος όγκου και γειτνίαση/διήθηση άλλων οργάνων β) πιθανή διήθηση τοπικών λεμφαδένων γ) απομακρυσμένες μεταστάσεις

Τα στάδια του καρκίνου του πνεύμονα είναι:

Στάδιο I : Όγκος μέχρι 3εκ χωρίς λεμφαδένες

Στάδιο II : Όγκος μέχρι 5εκ με λεμφαδένες κοντινούς (πρώτου βαθμού) στον όγκο

Στάδιο III : Όγκος άνω των 5εκ με ή χωρίς λεμφαδένες

Στάδιο IV : Όγκος με απομακρυσμένες μεταστάσεις

Προφανώς σε αυτά τα στάδια υπάρχουν και άλλες υποδιαιρέσεις που έχουν σχέση με την πρόβλεψη της επιβίωσης.

Ακολουθεί και η παθολογοανατομική σταδιοποίηση ( pstage) η οποία είναι εξίσου σημαντική διότι επιβεβαιώνει ή όχι τη διήθηση λεμφαδένων, διερευνά καρκινικά έμβολα (ελεύθερα κακοήθη κύτταρα στα αγγεία του όγκου, διήθηση νεύρων και τέλος βιολογική συμπεριφορά όγκου και πιθανή ευαισθησία σε ογκολογικά φάρμακα ή ανοσοθεραπεία.

Τελευταία εξέταση στη διαγνωστική αλλά και τη σταδιοποίηση του καρκίνου είναι το pet scan . Πρόκειται για απεικονιστική εξέταση που αναδεικνύει τη λειτουργία και μεταβολική δραστηριότητα των ιστών μετά από χορήγηση ενδοφλέβιας ουσίας. Τα καρκινικά κύτταρα κατά την εξέταση απεικονίζονται “φωτεινότερα” και έτσι ανακαλύπτονται ευκολότερα ουσίες που νοσούν. Το pet scan έχει χρήση σε διαγνωστικά διλήμματα.

Αφού γίνει η κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα ακολουθεί η βρογχοσκόπηση, η οποία είναι ενδοσκοπική εξέταση των αεροφόρων οδών (βρόγχου) με σκοπό να διαπιστώσουν (αν είναι ορατή) την έκταση της νόσου, να ληφθούν βιοψίες για έγκαιρη διάγνωση ή βρογχικές εκκρίσεις για κυτταρολογικές εξετάσεις. Ο στόχος είναι η διαφοροδιάγνωση μικροκυτταρικού ή μη καρκινώματος και η εκτίμηση έκτασης νόσου για σχεδιασμό χειρουργείου.

Χειρουργική αλλά και συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα

Ασφαλώς στον καρκίνο του πνεύμονα η αφαίρεση είναι η πλέον ωφέλιμη θεραπεία διότι πρακτικά αφαιρεί από τον οργανισμό όλα τα ορατά καρκινικά κύτταρα. Η εξαίρεση του όγκου, δηλαδή η δυνατότητα του χειρουργού να τον αφαιρέσει αλλά και η δυνατότητα του ασθενούς να ζει με έναν ή ενάμιση πνεύμονα, είναι αντικείμενο προεγχειρητικής μελέτης των αναπνευστικών του δυνατοτήτων.

Ο χειρουργός, αφού γίνει η σπιρομέτρηση που δείχνει εισπνεόμενους όγκους αέρα και οξυγόνωση των ιστών, πραγματοποιεί προβολή των αποτελεσμάτων στον υπόλοιπο πνεύμονα που θα απομείνει μετά το χειρουργείο και έτσι εκτιμά αν ο ασθενής μπορεί να ζει με τις νέες συνθήκες.

Τα χειρουργεία στον καρκίνο του πνεύμονα είναι τα εξής:

Τυπική ογκεκτομή δηλαδή αφαίρεση μόνο του όγκου αυστηρά με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου. Γίνεται με mini θωρακοτομή ή θωρακοσκοπικά ή ρομποτικά. Είναι επέμβαση επιλογής σε υπερήλικες άνω των 80 ετών, είτε σε ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια (άσθμα, ΧΑΠ) είτε σε ασθενείς με βαριά καρδιοπάθεια.
Λοβεκτομή, δηλαδή αφαίρεση όλου του λοβού του πνεύμονα που μέσα έχει αναπτυχθεί ο όγκος (ο δεξιός πνεύμονας έχει 3 λοβούς ενώ ο αριστερός έχει δύο). Είναι ανατομική και απόλυτα θεραπευτική επέμβαση, πάντα γίνεται τυφλός λεμφαδενικός καθαρισμός για παθολογοανατομική σταδιοποίηση (p stage).
Διλοβεκτομή στο δεξιό πνεύμονα όταν ο όγκος διηθεί 2 λοβούς από τον πνεύμονα. Πάντα συνοδεύεται από τυφλό λεμφαδενικό καθαρισμό για p stage.
Πνευμονεκτομή είναι η βαρύτερη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του πνεύμονα και συμβαίνει όταν ο όγκος είναι μεγάλος και κεντρικός, ώστε να διηθεί όλους τους λοβούς ή τον κορμό της πνευμονικής αρτηρίας που δίνει όλους τους κλάδους προς όλους τους λοβούς του πνεύμονα ή όταν ο όγκος διηθεί τον στελεχιαίο βρόγχο που είναι ο κεντρικός βρόγχος που διανέμει τον αέρα στον πνεύμονα. Η επιβίωση μετά την πνευμονεκτομή είναι από πριν υπολογισμένη αλλά γίνεται σε οριακές καταστάσεις και test κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Η πνευμονεκτομή έχει επιπλοκές 3-4% που αυξάνουν με την ηλικία του ασθενούς ή και από συνοδά άλλα νοσήματα που έχουν επιβαρύνει τον οργανισμό.

Μετά το χειρουργείο είναι φρόνιμο ο ασθενής να νοσηλευτεί ένα 24ωρο σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Συνήθως ο ασθενής μεταφέρεται εκεί μετά την ανάνηψη ή ξυπνάει στη ΜΕΘ σε 2-3 ώρες. Αποφεύγουμε να κρατάμε έναν ασθενή μετά από επέμβαση στον πνεύμονα πολλές ώρες σε αναπνευστήρα. Ωστόσο, η παραμονή στη ΜΕΘ είναι προληπτική και μειώνει θεαματικά τις επιπλοκές.

Έπειτα από το χειρουργείο και αφού τελειώσει και η παθολογοανατομική σταδιοποίηση (pstage) γνωρίζουμε απόλυτα έκταση νόσου, επιθετικότητα και βιολογική συμπεριφορά του όγκου κλπ. Ακολουθεί ογκολογικό συμβούλιο το οποίο αποφασίζει είτε μόνο την παρακολούθηση του ασθενούς είτε συμπληρωματική αγωγή που μπορεί να είναι χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία με ή χωρίς ακτινοθεραπεία, είτε μόνο ακτινοθεραπεία.

Νέες μέθοδοι και η πρόκληση του ανεγχείρητου όγκου

nees

Η εμπειρία λέει ότι το 40% των όγκων του πνεύμονα εκτιμώνται καταρχήν ότι είναι ανεγχείρητοι διότι είτε έχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις (ήπαρ, οστά, εγκέφαλος, επινεφρίδια), είτε διότι έχουν αναπτυχθεί πολλοί λεμφαδένες ή ο όγκος έχει μεγάλο μέγεθος και δεν επιτρέπει στον χειρουργό να απομονώσει βρόγχο ή αρτηρία ώστε να γίνει η αφαίρεση με ασφάλεια και ανατομικούς όρους. Η προσπάθεια που τότε ξεκινάει είναι να μειωθεί ο όγκος κατά 20-30% ώστε να καταστεί χειρουργήσιμος.

Για τον σκοπό αυτό παραδοσιακά ξεκινάνε συνήθως 3 κύκλοι χημειοθεραπείας με πρωτόκολλο φαρμάκων ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο που έχει αναδειχθεί από τον έλεγχο. Ένα 20-30% των ανεγχείρητων όγκων πράγματι καθίστανται χειρουργήσιμοι μετά από θετική ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία (neo adjuvant chemotherapy).

Τα τελευταία χρόνια έχει ξεκινήσει με ιδιαίτερα υποσχόμενα αποτελέσματα μια μέθοδος που αποκαλείται φωτοδυναμική θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Πραγματοποιείται με διάχυση ενέργειας (laser) στον όγκο, μετά χορήγηση ενδοφλέβιας ουσίας η οποία με το Laser διασπάται και νεκρώνει τα καρκινικά κύτταρα εκλεκτικά. Βρίσκεται ακόμα στο ξεκίνημά της, ωστόσο έχει επιτευχθεί μείωση όγκων από 40 μέχρι 70%.